Rotator Manşet Yırtıkları – Sıkışma Sendromu

Omuz eklemi, vücudun en geniş hareket açıklığına sahip ve aynı zamanda en karmaşık eklemlerinden biridir. Bu hareket kabiliyeti, rotator manşet adı verilen kas ve tendon grubunun uyumlu çalışmasıyla sağlanır.

Rotator manşet; supraspinatus, infraspinatus, subscapularis ve teres minor kaslarından oluşur. Bu kaslar, kolun kaldırılması, döndürülmesi ve omuz başının eklem yuvası içinde stabil kalmasını sağlar.

Rotator manşet tendonlarında meydana gelen yırtıklar — halk arasında omuz tendon yırtığı olarak bilinir — hem genç yaşta spor veya travmaya bağlı, hem de ileri yaşta dejeneratif (yıpranmaya bağlı) nedenlerle ortaya çıkabilir.

Omuz Tendon Yırtığı Belirtileri

• Omuzda hareketle veya istirahat halinde ağrı,

• Kolu kaldırmada zorlanma, güçsüzlük,

• Gece ağrısı, özellikle üzerine yatamama,

• Omuz hareketlerinde klik, takılma hissi,

• Uzun süre tedavi edilmezse omuzda hareket kısıtlılığı ve kas erimesi.

1. Konservatif (Ameliyatsız) Tedavi

Küçük veya parsiyel (kısmi) yırtıklarda ilk tercih genellikle ameliyatsız tedavilerdir. Amaç ağrıyı azaltmak, tendon çevresi kasları güçlendirmek ve omuz fonksiyonunu korumaktır.

Uygulanan yöntemler:

• İstirahat ve aktivite düzenlenmesi: Omuzu zorlayan hareketlerden kaçınılır.

• Fizik tedavi ve rehabilitasyon:

• Skapula stabilizatör kas egzersizleri

• Omuz kaslarını güçlendirici, esneklik artırıcı egzersizler

• Postür ve denge eğitimleri

• Ağrı kontrolü: Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID), soğuk uygulamalar. Kuhn ve arkadaşlarının (J Bone Joint Surg Am, 2013) çalışmasında, konservatif tedavinin küçük yırtıklarda ağrı ve fonksiyon kaybını önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir.

2. Enjeksiyon Tedavileri

Enjeksiyon tedavileri, iyileşme sürecini desteklemek ve ağrıyı azaltmak amacıyla konservatif yaklaşıma eklenebilir.

PRP – ACP/Akıllı Plazma (Trombositten Zengin Plazma) Tedavisi

Hastanın kendi kanından elde edilen plazmadaki trombosit ve büyüme faktörleri, tendon dokusuna uygulanarak iyileşme uyarılır. Ancak bazı çalışmalarda etkinliği sınırlı bulunmuştur. Hurley et al., Am J Sports Med, 2019 çalışması: PRP uygulamasının rotator manşet onarımı sonrası yapısal iyileşmeye anlamlı katkı sağlamadığı bildirilmiştir.

Kortikosteroid Enjeksiyonu

Subakromiyal aralığa yapılan enjeksiyonlar ağrıyı kısa vadede azaltabilir. Ancak sık tekrarı, tendon kalitesini olumsuz etkileyebilir. Coombes et al., Lancet, 2010 kortizon enjeksiyonlarının kısa vadeli etkili olduğunu ancak uzun dönemde doku kalitesini zayıflatabileceğini göstermiştir.

A2M (Alpha-2 Makroglobulin) ve Kök Hücre Uygulamaları

Yeni nesil biyolojik tedavilerden A2M, eklemde yıkıcı enzimleri baskılayarak tendon dejenerasyonunu yavaşlatabilir. Kök hücre tabanlı tedaviler tendon onarımında destekleyici rol oynayabilir. Muench et al., Orthop J Sports Med, 2022: biyolojik enjeksiyonların ağrı ve fonksiyonel iyileşmede yardımcı olabileceğini belirtmiştir.

3. Cerrahi Tedavi (Omuz Artroskopisi)

Aktif yaşam süren, omzunda belirgin hareket kısıtlılığı ve güçsüzlük yaşayan veya konservatif tedaviye yanıt alınamayan hastalarda cerrahi tedavi önerilir.

Artroskopik Rotator Manşet Onarımı

• Günümüzde en sık uygulanan, minimal invaziv yöntemdir.

• Küçük deliklerden girilerek kamera yardımıyla tendon yırtığı onarılır.

• “Tek sıra”, “çift sıra” veya “suture bridge” teknikleriyle anatomik onarım sağlanır. Burkhart & Lo, Arthroscopy, 2006: Artroskopik çift sıra onarımların tendon-tüberkül birleşiminde daha güçlü iyileşme sağladığı gösterilmiştir.

Tendon Transferleri

Geniş ve tamir edilemeyen yırtıklarda, latissimus dorsi veya pektoralis major tendonları transfer edilerek fonksiyon kazandırılabilir.

Reverse Omuz Protezi (Reverse Shoulder Arthroplasty)

Rotator manşet yırtıklarının tedavi edilmeden kendi haline bırakılması durumunda, yırtık uçları ve geride kalan manşet kasları kalitelerini yitirir. Yırtık uçlar kısalır ve işlevsiz hale gelir. Manşet kasları menteşe görevini yapamadığında eklem sürtünmelere, aşınmalara maruz kalır ve ağrılı bir kireçlenme biçimi oluşur. Bu aşamada artık yırtık tamiri ya da tendon transferi gibi koruyucu ameliyatlar hastanın kolunu ağrısız kaldırmasını sağlayamamaktadır. Ters protez (Reverse Shoulder Arthroplasty) adı verilen, hastanın ağrısız bir şekilde kolunu kaldırabilmesini sağlayan tedaviler kullanmak gerekebilir. Rotator manşet kaslarının tamamen işlevsiz hale geldiği ileri vakalarda uygulanır. Bu özel protez tasarımı sayesinde deltoid kasının gücüyle kolun kaldırılması mümkün hale gelir. Grammont konsepti, rotator manşet artropatisi sonrası fonksiyonel omuz kazanımında en etkili cerrahi çözüm olarak kabul edilmektedir.

Tedavi Edilmeyen Yırtıkların Sonuçları

Tedavi edilmeyen omuz tendon yırtıkları zamanla büyür, tendon uçları kısalır, kaslarda yağlanma gelişir. Bu süreçte omuz başı yukarıya kayar, eklemde sürtünme ve kireçlenme (manşet artropatisi) oluşur. İleri dönemde artık basit tamirler yeterli olmaz, reverse protez gibi ileri cerrahi yöntemler gerekebilir.

Sonuç ve Öneri

Rotator manşet yırtıkları erken dönemde tanı konulup tedavi edilirse, omuz fonksiyonu tamamen korunabilir. Tedavi planı, hastanın yaşı, aktivite düzeyi ve kas yapısına göre kişiye özel hazırlanmalıdır.

Günümüzde artroskopik cerrahi, biyolojik enjeksiyonlar ve rehabilitasyon protokolleri sayesinde yüksek başarı oranları elde edilmektedir.

Erken tanı ve doğru tedavi, ağrısız ve güçlü bir omuz için en önemli adımdır.